Private KV muss Hörgerät komplett zahlen

Mit Urteil vom 28.10.2025 hat das Amtsgericht Dortmund eine Private Krankenversicherung verurteilt, das meinem Mandanten vom Hörgeräteakustiker empfohlene Gerät Phonak Audio L90-R (M) rechts und links nebst Ladestation in Höhe von 6.015 Euro zu erstatten. Die beklagte Versicherung wurde auch verpflichtet, meine außergerichtlichen Anwaltskosten zu übernehmen.

Der 1962 geborene Mandant ist privat krankenversichert. In den Tarifbedingungen war unter § 5 Ziffer 2 MB/KK festgehalten: "Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen". 

Der Kläger leidet unter einer beidseitigen Schwerhörigkeit. Nach einer Hörgeräteversorgung im Jahre 2017 musste er - medizinisch notwendig - auf neue Hörgeräte eingestellt werden. Nach schriftlicher Verordnung des Hörgeräteakustikers gemäß § 3 Nr. 3 MB/KK vom 19.10.2020 wurde ihm für das bestmöglichste Sprachverstehen das Gerät Phonak Audio L90-R (M) empfohlen, für dass der Mandant nebst Ladestation 6.015 Euro zahlte. Die Versicherung erstattete lediglich 3.080 Euro und erklärte, pro Ohr seien nur 1.650 Euro zu erstatten. Der Betrag sei für die optimale Versorgung, unter Berücksichtigung der aktuellen Situation am Hörgerätemarkt, angemessen. Da die Versicherung auch nach außergerichtlicher Fristsetzung nicht zahlte, habe ich Klage auf Zahlung des Differenzbetrages in Höhe von 2.935 Euro erhoben. 

Nach Anhörung der gerichtlichen Sachverständigen ist die Richterin am Amtsgericht zu dem Ergebnis gekommen: Bei der beidseitigen Hörgeräteversorgung mit dem Gerät Phonak Audio L90-R (M) handele es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die Versicherung berufe sich ohne Erfolg auf eine Übermaßbehandlung nach § 5 Absatz 2 Satz 1 MB/KK. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes müsse der Versicherer darlegen und beweisen, dass ein anderes Hilfsmittel ohne besondere Ausstattungsmerkmale oder Funktionen ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfülle und zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich sei. Dieser niedrigere Preis stelle dann den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistungen in diesem Fall kürzen könne (BGH, Urteil vom 22.04.2015, AZ: IV ZR 419/13). 

Nach den überzeugenden Ausführungen der Gutachterin sei allerdings das Hörgerät des Klägers insbesondere aufgrund der Richtmikrofoncharakteristik audiologisch betrachtet in der Lage, die Funktionen des natürlichen und gesunden Hörorgans besser nachzubilden, als dies bei den, von der Beklagten als Alternativen benannten, Hörgeräten der Fall sei. Nur die Richtmikrofoncharakteristik ermögliche der hörgeschädigten Person eine Sprachverständlichkeit, die einem beidseitigen Hören nahe kommen. Die adaptiven Systeme der Richtmikrofone würden erkennen, aus welcher Richtung die Sprache komme und so automatisch andere Richtungen ausblenden. Die von der Beklagten als gleichwertige Alternativen benannten Hörgeräte verfügten nicht über diese Richtmikrofoncharakteristik.

(Amtsgericht Dortmund, Urteil vom 28.10.2025, AZ: 418 C 2430/24)
Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht & Verkehrsrecht