Private Krankenversicherung

Ihre private Krankenversicherung (Krankheitskostenversicherung) ist verpflichtet, Ihnen im vereinbarten Umfang Ihre Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten (§ 192 Absatz 1 VVG).

Unter einer Krankheit versteht man einen anormalen körperlichen oder geistigen Zustand, welcher zu einer nicht ganz unerheblichen Störung körperlicher oder geistiger Funktionen führt. Der Versicherer muss auch zahlen, wenn eine Störung von Körperfunktionen durch ein von außen kommendes Ereignis (Unfall) hervorgerufen worden ist.

Wichtig ist: Es ist nicht der Unfallbegriff in der privaten Unfallversicherung anwendbar. Es reicht, wenn Ursache der Gesundheitsstörung ein äußeres Ereignis ist. Der private Krankenversicherer muss nur eine medizinisch notwendige Heilbehandlung erstatten.

Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen. Kommt es zwischen Ihnen und dem Versicherer zum Streit, muss die medizinische Notwendigkeit der Behandlung durch ein Sachverständigengutachten geklärt werden. Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit tragen Sie als Versicherungsnehmer.