Private KV muss Prostata-MRT übernehmen

Der 1953 geborene Selbständige unterhält seit 1993 eine Private Krankenversicherung. Dem Vertrag lag neben den Allgemeinen Versicherungsbedingungen auch der Zusatztarif mit der Leistungsstufe "Plus" zugrunde. Danach sicherte ihm die Versicherung die Erstattung von allgemeinen Krankenhausleistungen, belegärztlichen Leistungen und wahlärztlichen Leistungen in Höhe von 100 % zu. Umfasst waren auch zusätzliche Voruntersuchungen.

Nachdem sich beim Mandanten ein erhöhter PSA-Wert zeigte, ergaben die weiteren Untersuchungen einen herdförmigen abklärungsbedürftigen Befund im Bereich der Prostata. Es war beabsichtigt, eine MRT-gestützte Biopsie durchführen zu lassen. Als Vorbereitung wurde von einem MVZ eine MRT durchgeführt. Die Klinik, welche die MRT-gestützte Biopsie durchführen wollte, wies jedoch darauf hin, dass die gefertigte Prostata-MRT von schlechter Qualität sei. Die Ärzte fertigten am Vortag der Biopsie eine neue MRT. Auf der zweiten MRT war sodann eine weitere karzinomverdächtige Stelle im Bereich der Prostata zu erkennen.

Die Ärzte fertigten weiterhin eine CT zum Erkennen der im Rahmen der Biopsie der beiden karzinomverdächtigen Stellen sowie diverser weiterer verdächtiger Regionen maßgeblich zu beachtenden Verkalkungen. Die in der zweiten MRT festgestellte zusätzliche tumorbefallene Stelle musste operativ entfernt werden. Nach Einreichen der Rechnungen für die MRTen und die CT weigerte sich die Private Krankenversicherung, die Beträge in Höhe von insgesamt 1.126,46 € zu erstatten, so dass ich Klage erhoben habe.

Ich hatte behauptet, dass sowohl die MRT- als auch CT-Aufnahmen für die Prostata-OP medizinisch notwendig gewesen seien. Die Versicherung hatte behauptet, dass sowohl die zweite MRT als auch die CT sowie die von ihr gekürzten Sach- und Attestkosten medizinisch nicht notwendig gewesen seien.

Nach Einholung eines onkologischen und eines radiologischen Sachverständigen-gutachtens hat das Amtsgericht entschieden: Es stehe fest, dass die zweite MRT medizinisch notwendig gewesen sei. Gemäß § 1 Abs. 2 AVB seien die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen der versicherten Person zu erstatten. Eine Behandlung sei medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiv medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen - zum Zeitpunkt der Behandlung - vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 1996, 1224; OLG Hamm, Urteil vom 11.11.2016, AZ: 20 U 119/16 =  BeckRS 216, 20525).

Die Beurteilung der Notwendigkeit sei vom ex ante-Standpunkt zu bestimmen. Die zu dieser Zeit möglichen tatsächlichen und wissenschaftlichen Befunde und Erkenntnisse seien zugrunde zu legen. Entscheidende Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit seien somit die auf medizinischen Erkenntnissen beruhenden Wirkungsweisen sowie die erfolgreiche Bewährung der jeweiligen Methode in der Praxis (OLG Köln VersR 1995, 1177).

Der Sachverständige habe ausgeführt, dass die erste MRT erhebliche Mängel aufgewiesen habe. Sie habe nicht den technisch-medizinischen Qualitätsstandards der interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms entsprochen (Version 5.1, Mai 2019, AWMF-Register-Nr.: 043-022 OL, Leitlinienprogramm Onkologie in der Langversion).

Zwar hätten T2-gewichtete Sequenzen der Prostata vorgelegen, allerdings nur in zwei anstatt der drei geforderten Ebenen (axial und sagittal) und mit einer Schichtdicke von 4 mm anstatt der geforderten 3 mm. Das verwendete Kontrastmittel sei nicht exakt dokumentiert. Die Diffusionsbildgebung und die Berechnung einer ADC-Karte seien zwar durchgeführt worden, die verwendeten Schichtdicken hätten nicht der in der Leitlinie geforderten Qualitätskriterien entsprochen.

Insbesondere sei eine schlechte Ortsauflösung im Bereich dickerer Schichten gegeben. Wenn die dünnere Schichtführung für die Weiterbehandlung im Rahmen der Biopsie maßgeblich gewesen sei, wäre die MRT nicht geeignet gewesen. Das Anfertigen einer zweiten CT sei deshalb medizinisch notwendig zur weiteren Behandlung, insbesondere für die Biopsie. Die zweite MRT sei auch leitliniengemäß erstellt worden und habe sogar neben dem pathologischen Befund der Voruntersuchung zwei weitere verdächtige Befunde auf der Gegenseite gezeigt. Eine einfache systemische Biopsie sei im Vergleich zu einer MRT-gestützten Biopsie deutlich weniger erfolgreich. Nach wissenschaftlichen Erkenntnissen sei die MRT-gestützte Biopsie inzwischen Medizinischer Standard und damit medizinisch notwendig.

Ein Ersatzanspruch auf die zusätzlich durchgeführte Computertomographie bestehe allerdings nicht. Diese sei zwar medizinisch nachvollziehbar, es bestünde jedoch keine Notwendigkeit im Sinne einer wissenschaftlichen Begründung. Die Computertomographie sei wegen eines ungewöhnlichen Zugangsweges der durchgeführten Prostata-Biopsie zwar zumindest zweckdienlich und in technischer Sicht auch für die weitere Behandlung geeignet.

Bei Vornahme dieser Computertomographie hätten allerdings keine allgemein verbindlichen wissenschaftlichen Publikationen und Stellungnahmen dieses Vorgehen untermauert. Das Vorgehen sei in den Leitlinien nicht erfasst. Die reine Zweckdienlichkeit der Untersuchung begründe nicht die Annahme der medizinischen Notwendigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen. Die Kosten für die Computertomographie in Höhe von 151,55 Euro und 46,63 Euro seien daher abzuziehen.

Aufgrund des Zahlungsverzuges seien auch meine außergerichtlichen RechtsAnwaltskosten zu übernehmen.

(Amtsgericht Unna, Urteil vom 26.11.2020, AZ: 16 C 103/20)

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht & Verkehrsrecht