Krankenversicherung muss Hörgerät voll bezahlen

Der 1946 geborene Rentner ist bei der Beklagten privat krankenvollversichert. Nach den Versicherungsbedingungen sind Hilfsmittel zu 100 % erstattungsfähig. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit. Bei medizinischer Notwendigkeit sind auch Hörgeräte voll erstattungsfähig. Der Mandant ist hochgradig auf beiden Ohren schwerhörig, an der Grenze zur Taubheit.

Ihm wurde im Mai 2018 ein neues Hörgerät verordnet, da sein altes Hörgerät der Marke Phonak defekt war. Über einen Zeitraum von vier Monaten testete der Mandant daraufhin, zusammen mit seinem Hörgeräteakkustiker, insgesamt acht Hörgeräte. Es waren 17 Anpassungssitzungen notwendig. Trotzdem wurde kein Hörgerät gefunden, mit welchem der Mandant auch nur ansatzweise so gut wie mit seinem sieben Jahre alten Phonak Ambra SP hören konnte. Im Gegenteil: Mit allen getesteten Geräten, die mit neuen, angeblich besseren Chips ausgerüstet sein sollten, hörte er schlechter. Insbesondere waren die Störgeräusche im Alltag für ihn unerträglich und verhinderten ein aktives Zuhören. Er entschied sich deshalb für das Hörgerät Phonak Naida V50, das gegenüber den modernen Geräten - und selbst gegenüber seinem alten Hörgerät - extrem groß ist und noch mit einem Chip der älteren Generation ausgerüstet ist. Die große Bauform hatte allerdings den Vorteil, dass größere Lautsprecher und Mikrofone verbaut sind, was sich positiv auf die Sprachverständlichkeit auswirkte.

Für das neue Gerät musste der Kläger 3.970 Euro zahlen. Die Private Krankenversicherung zahlte lediglich einen Betrag in Höhe von 2.600 Euro, so dass eine Differenz in Höhe von 1.370 Euro verblieb. Das neue Hörgerät Phonak Naida V50 sei nicht medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen. Ein Hörgerät, das den Mandanten genauso gut versorge, sei bereits für 999 Euro zu erhalten. Das Phonak Naida V50 verfüge über verschiedene Zusatzfunktionen, die der Mandant überhaupt nicht benötige. Er sei mit dem Gerät überversorgt.

Im Klageverfahren hatte ich argumentiert: Die Versicherung habe zu Unrecht die medizinische Notwendigkeit des Hörgerätes abgelehnt. Aufwendungen für ein vom Arzt verordnetes Hörgerät überstiegen nur dann das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweise und andererseits zugleich preiswertere Hörgeräte zur Verfügung stünden (BGH, Urteil vom 22.04.2015, AZ: IV ZR 419/13). Der Versicherer müsse darlegen und beweisen, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht notwendig seien. Der Versicherer habe eine Übermaßbehandlung zu beweisen (vgl. siehe auch LG Regensburg, Urteil vom 07.07.2009, AZ: 2 s 311/08, Brockmüller, r + s, 2016, 377 ff.).

Der gerichtliche Sachverständige hatte bestätigt: Beim Patienten liege eine sehr erhebliche Schwerhörigkeit vor, die auch fortschreite. Er habe über Jahre ein Phonak-Gerät getragen und sich an diesen Klang gewöhnt. Er beobachte sehr häufig bei Patienten, dass diese über Jahre bei einer einmal gewählten Marke blieben.

Ein Hörgerät müsse in jedem Fall noch gewisse Reserven haben, weil die Schwerhörigkeit bei dem Mandanten fortschreite. Diese Reserven seien bei dem von der Versicherung vorgeschlagenen Gerät PD 160 nicht vorhanden. Alle modernen Hörgeräte hätten Zusatzfunktionen, die zumeist nicht alle benötigt würden. Die Schwerhörigkeit sei an der Grenze zur Taubheit. Es sei sogar ein Kochlea-Implantat (Hörprothese für Gehörlose und Ertaubte, deren Hörnerv als Teilorgan der auditiven Wahrnehmung noch funktionsfähig ist) indiziert.

Eine derartige Versorgung kostet mindestens 20.000 Euro. Die Indikation für ein solches Implantat sei bei dem Kläger gegeben. Zu dem Grad der Schwerhörigkeit sei das ausgewählte Phonak-Gerät noch das Beste unter den Hörgeräten. Insgesamt sei aber jedes Hörgerät für den Kläger eher schlecht, weil auch damit sein Hörvermögen nur unzureichend gesteigert werden könne. Das ihm verordnete und von ihm gekaufte Gerät sei medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen der Versicherung.

(Amtsgericht Dortmund, Urteil vom 04.11.2020, AZ: 404 C 4473/19)

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht & Verkehrsrecht