Private Unfallversicherung: Fehler und Leistungsausschlüsse

Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

Damit ist der Begriff des Unfalles durch drei Merkmale charakterisiert:

1. Einwirkung von außen,
2. Unfreiwillige Gesundheitsschädigung,
3. Plötzlichkeit.

Das Ereignis muss von außen auf den Körper einwirken. Typische Fälle einer Einwirkung von außen wären daher ein Zusammenprall des Versicherten mit Menschen, Tieren oder Sachen. Auch ein Sturz infolge Unachtsamkeit oder Ungeschicklichkeit zählt hierzu. Knickt ein Sportler bei einem Handballspiel ohne Fremdeinwirkung im Sprunggelenk um und zieht sich hierbei einen Bänderriss zu, liegt keine Einwirkung von außen vor (AG Darmstadt, VersR 2009, 1112).

Aus diesem Grund ist bereits bei der ersten Meldung gegenüber der Unfallversicherung genauestens darauf zu achten, dass das Unfallgeschehen richtig dargestellt wird.

Erleidet nämlich z.B. ein Badminton-Spieler bei einem schnellen Antritt auf einem rauhen Hallenboden, an dem er mit seinem Sportschuh stumpf hängen bleibt, einen Achillessehnenriss, ist ein versicherter Unfall anzunehmen (LG Dortmund, Urteil vom 17.10.2008, AZ: 2 O 449/07).

Darüber hinaus muss die beim den Unfall erlittene Gesundheitsschädigung unfreiwillig sein.

Das Merkmal der Unfreiwilligkeit bezieht sich nicht auf die Einwirkung von außen, also das Unfallereignis, sondern auf die dadurch bewirkte Gesundheitsschädigung.

Nach § 178 Abs. 2 Satz 2 Versicherungsvertragsgesetz wird die Unfreiwilligkeit der Gesundheitsschädigung bis zum Beweis des Gegenteils vermutet. Der Versicherer muss deshalb beweisen, dass die Gesundheitsschädigung freiwillig erfolgt und er somit leistungsfrei ist.

Auch wer sich bewusst einer Gefahr aussetzt, beispielsweise bei gefährlichen Sportarten, erleidet die Gesundheitsbeschädigung unfreiwillig, selbst wenn er sich diese als möglich vorstellt, aber darauf vertraut, sie werde nicht eintreten.

Die Einwirkung von außen muss plötzlich erfolgen. Zeitlich ist plötzlich als Gegensatz zu allmählich zu sehen. Der Begriff des Plötzlichen erschöpft sich jedoch nicht in dem Zeitmoment, er schließt vielmehr auch ein subjektives Element des Unerwarteten, nicht vorausgesehenen, unentrinnbaren mit ein, das an die Erwartungen und Vorstellungen des Betroffenen anknüpft. Ob der Verletzte die Gefahr hätte erkennen können und/oder ob er sich der Einwirkung hätte entziehen können, ist unerheblich (Knappmann in Prölss/Martin VVG, 28. Aufl., Rdn. 14).

Die Einwirkung, nicht die dadurch bewirkte Gesundheitsbeschädigung, muss plötzlich erfolgen.

Abschließend muss der Unfall zumindest mitursächlich für die erlittene Gesundheitsschädigung sein. Dieser Zusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschädigung wird verneint, wenn der Unfall nur eine Gelegenheitsursache ist. Zu fragen ist also, ob die Gesundheitsschädigung auch durch jede andere beliebige Ursache hätte hervorgerufen werden können. Diese Fragen spielen häufig bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule eine große Rolle.

Der Versicherungsnehmer muss gegenüber dem Versicherer auch das Vorliegen eines Unfalles beweisen. Dieser Beweis kann dann entbehrlich sein, wenn die Gesundheitsschädigung nur durch ein Unfallereignis entstanden sein kann und der Ausschluss aller anderen Möglichkeiten gelingt oder aber Anhaltspunkte für eine andere als unfallbedingte Ursache fehlen. Kommen mehrere Möglichkeiten in Betracht, von denen einige nicht als Unfall zu werten sind, ist der Anspruchsteller nicht in der Lage, den Unfall zu beweisen (OLG Frankfurt, NVersZ 2002, 558).

Um nach einem Unfall Geld von der privaten Unfallversicherung zu erhalten, müssen Sie nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2008/99)
Folgendes dringend beachten:

Die unfallbedingte Invalidität muss innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sein. Dieser Dauerschaden muss spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren drei Monaten (15 Monaten) schriftlich von einem Arzt festgestellt werden. Abschließend müssen Sie innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall diese Invalidität auch beim Versicherer geltend machen. Dabei ist entscheidend: Die fristgerechte Invaliditätsfeststellung durch einen Arzt erfordert die Angabe sämtlicher Einzelbeeinträchtigungen durch den Unfall (Beisp.: Verlust des Geschmackssinnes, Erblindung, Sensibilitätsstörungen, Lähmungserscheinungen, Verlust von Körperteilen), auf welche die Invalidität gestützt werden soll (OLG Koblenz, VersR 2010, 104).

Die unfallbedingte Invalidität muss vom Arzt auch schriftlich dokumentiert werden. Das bedeutet, dass die Schriftform nach § 126 BGB eingehalten werden muss, wobei auch eine elektronische Form nach §§ 126 Abs. 3, 126 a BGB ausreichend ist (OLG Hamm, VersR 2004, 187). Der Arzt muss also genau aufschreiben, unter welchen Unfallfolgen Sie an welchen Körperteilen leiden.

Die ärztliche Invaliditätsfeststellung binnen der 15-Monats-Frist ist eine Anspruchsvoraussetzung. Stellt der Arzt erst nach Ablauf der Frist eine unfallbedingte Invalidität fest, können Sie dies nicht entschuldigen. Der Versicherungsnehmer muss sich fristgerecht um eine entsprechende Feststellung der Invalidität bemühen (OLG Koblenz, r + s 2000, 129). Ansonsten gehen Sie leer aus.

Das Unfallopfer muss auch binnen 15 Monaten gegenüber seinem Versicherer die Invalidität geltend machen. Hierdurch soll dem Versicherer die Möglichkeit gegeben werden, den Unfall, die Kausalität zwischen Unfall und Invalidität möglichst früh überprüfen zu können. Es handelt sich hierbei um eine Ausschlussfrist.

Wichtig ist: Da es sich um eine Willenserklärung des Versicherungsnehmers handelt, gilt für die rechtzeitige Geltendmachung der Zugang beim Versicherer. Es ist also sinnvoll, die unfallbedingte Invalidität innerhalb der jeweiligen Fristen mit einem Einschreiben mit Rückschein geltend zu machen, um den rechtzeitigen Zugang bei Ihrem Versicherer beweisen zu können.