Die Tibiakopfumstellungsosteotomie bei Gonarthrose

Entscheidet sich der Patient für einen derartigen Eingriff, hängt der Erfolg der Operation ganz entscheidend von der Qualität des Operateurs ab. Nach umfangreichen Internetrecherchen und Besprechungen in verschiedenen Kliniken bin ich zu dem Ergebnis gekommen, dass einer der führenden Chirurgen auf diesem Gebiet Herr Prof. Dr. med. Philipp Lobenhoffer ist. Prof. Lobenhoffer war unter anderem Oberarzt der Unfallchirurgischen Klinik der MHH (Medizinische Hochschule Hannover), später leitender Oberarzt und Vertreter des Direktors Prof. Dr. Harald Tscherne. 1998 wechselte Herr Prof. Dr. Lobenhoffer als Chefarzt in das Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH Hannover. Seit Mitte 2009 arbeitet Prof. Dr. Lobenhoffer in der Sportsclinic Germany (Eilenriedeklinik), Uhlemeyerstr. 16, 30175 Hannover (www.sportsclinicgermany.com). Prof. Dr. Lobenhoffer führt im Jahr 600 bis 700 Eingriffe persönlich durch und kann auf die Erfahrung von über 17.000 selbst durchgeführten Operationen am Skelettsystem zurückgreifen.

Um sich die Chancen und Risiken dieses nicht unerheblichen Eingriffs vor Augen zu halten, ist es zunächst wichtig, sich zu verdeutlichen, wie die Operation durchgeführt wird. Um die richtige Beinachse zu bestimmen, muss präoperativ eine Einbeinganzaufnahme im Stehen gefertigt werden. Nach Bestimmung der Achsabweichung wird vom Operateur der Winkel bestimmt, um das Bein in eine anatomische Achse zu stellen.

Die Operation selbst findet in zwei Schritten statt: Zuerst wird im Rahmen einer Arthroskopie durch den Operateur kontrolliert, ob der Knorpelschaden im Gelenk einen Grad erreicht hat, der noch eine erfolgreiche Umstellung zulässt. Nach der Arthroskopie-Diagnose erfolgt im zweiten Schritt die Umstellungsosteotomie: Nach Einbringen von zwei Bohrdrähten unter Bildwandlerkontrolle AP, welche die geplante Osteotomie markieren, wird das Schienbein (Tibia) unterhalb des Schienbeinplateaus durchgesägt (Osteotomie), langsam aufgedehnt/-geklappt und die gewünschte Stellung der nunmehr beweglichen Tibia unter Bildwandlerkontrolle eingerichtet. Hat der Operateur die Stellung der Tibia so weit eingerichtet, dass diese der gewünschten Beinachse entspricht, wird eine sogenannte Tomofixplatte am Tibiakopf angelegt und mit drei Schrauben unter Bildwandlerkontrolle fixiert. Nach Hautverschluss wird das Bein in einer flachen Schiene unter Auflage einer Kühl-/Kompressionsbandage gelagert. Postoperativ erfolgt ein sofortiger Beginn der Kühlbehandlung.

Dieses Operationsverfahren, unter Verwendung des Tomofix-Implantates, bietet folgende wichtige Vorteile: Der Operateur muss keinen Knochen aus dem Beckenkamm entnehmen, um den entstandenen Knochenspalt zu stabilisieren. Der gelockerte Seitenbandapparat am inneren Gelenksbereich kann wieder gestrafft werden. Das Tomofix-Implantat ist körperverträglich, da es aus Titan hergestellt ist.

Die entstandene Knochenlücke wird vom Körper selbst wieder mit Knochen - wie bei einem Beinbruch - aufgefüllt. Dieser Vorgang nimmt ca. 12 - 16 Monate in Anspruch. Erst nach diesem Zeitraum kann das Titanimplantat entfernt werden.

Herr Prof. Dr. Lobenhoffer sieht keinen Entfernungsbedarf. Seiner Ansicht nach kann die Platte durchaus lebenslang belassen werden. Sollte eine Entfernung gewünscht werden, ist dies seiner Ansicht nach 12 bis 18 Monaten postoperativ möglich.

Wer sich für eine Beinachsenkorrektur entscheidet, sollte folgende Vor- und Nachteile abwägen:

Vorteile der Beinachsenkorrektur: Die Beweglichkeit ist in der Regel besser als nach einem Gelenksersatz. Das natürliche Gelenk kann erhalten bleiben und die Option des künstlichen Gelenksersatzes bleibt immer noch offen. Sport ist im Rahmen der Schmerzen möglich, ohne die Gefahr der Lockerung eines künstlichen Kniegelenks.

Nachteile der Beinachsenkorrektur: Auch über Monate können noch Schmerzen aufgrund der Operation bestehen. Es können Restbeschwerden verbleiben. Diese sind für die meisten Patienten gut erträglich. In seltenen Fällen können aber Arthrose-Schmerzen verbleiben, so dass in der Folge doch ein künstliches Kniegelenk eingesetzt werden muss.

Der Eingriff ist mit speziellen Risiken verbunden: Bei der Umstellungsosteotomie wird zur Schonung des vorgeschädigten Kniegelenkes eine leichte Überkorrektur angestrebt, damit der Patient wieder auf der heilen Knorpelfläche geht. Trotz genauer Planung und Operation sind Abweichungen aber nicht immer ganz zu vermeiden. Änderungen der Beinlänge sind in kleinem Umfang (in der Regel bis zu 1 cm) zu erwarten. Bei Umstellungen, die mit einer Drehung verbunden sind, kann es zu sogenannten Drehfehlstellungen des Beines (Außen- oder Innendrehung bzw. vermehrte Beugung und Streckung) kommen. Die Knochenheilung kann verzögert sein. Es können Knocheneiterungen entstehen (Osteomyelitis). Weitere Eingriffe, unter Umständen eine langwierige stationäre Behandlung, können erforderlich werden. Allerdings: In der Regel sind die Patienten mit dem Erfolg der Operation zufrieden. Durch den Eingriff werden die Schmerzen reduziert. Die Belastung des Kniegelenkes verbessert sich, das Gelenk kann in der Regel langfristig in seinem natürlichen Zustand erhalten werden. Die Belastbarkeit im Alltag und beim Sport nimmt in der Regel zu.

Hinzu kommen selbstverständlich die allgemeinen Risiken eines operativen Eingriffes. Kein Arzt kann garantieren, dass sich keine eingriffstypischen Risiken wie Thrombosen (Bildung von Blutgerinnseln), Embolien (Schlagaderverschlüsse durch verschleppte Gerinnsel), Infektionen, Blutungen mit der Notwendigkeit von Blutübertragung (mit erneuter Infektionsgefahr), Verletzung von Blutgefäßen und Nerven (auch mit Lähmungserscheinungen), größere Weichteilschäden sowie eine sogenannte Sudeck'sche Erkrankung, Druckschäden an Weichteilen und Nerven, überschießende und störende Narben, verzögerte Knochenheilung oder Frakturen, postoperativ ausbilden können. Diese Risiken bestehen aber auch bei jedem arthroskopischen Eingriff und einem künstlichen Kniegelenk.

Ebenso wichtig wie die Wahl des kompetenten Operateurs ist die postoperative Nachbehandlung, die auch bei optimaler Achsstellung rund 12 Monate in Anspruch nehmen kann. Unmittelbar nach der Operation wird um das Kniegelenk und den Unterschenkel ein Kompressionsstrumpf angelegt. Zusätzlich muss das Bein hochgelagert werden. Zur Entzündungshemmung und gleichzeitiger Schmerzstillung werden für rund zwei Wochen Tabletten (nicht steroidale Entzündungshemmer) verabreicht. Als Nebenwirkung dieser Therapie können Magenbeschwerden auftreten, die unverzüglich dem Arzt gemeldet werden sollten. Zur Verbeugung einer Thrombose (Blutgerinnsel im Venensystem) wird zudem MonoEmbolex verabreicht, und zwar für mindestens 6 Wochen. Es handelt sich um ein blutverdünnendes Medikament (niedermolekulares Heparin), das sich der Patient selbst unter die Haut spritzt. Die Blutverdünnung darf erst abgesetzt werden, wenn ein fast normales Gehen möglich ist (Vollbelastung).

Zwar sollte in den ersten Tagen die Beweglichkeit des operierten Beines wegen der Gefahr der Nachblutung nicht forciert werden. Prof. Lobenhoffer setzt aber auf einen sofortigen Beginn der Physiotherapie, die am ersten postoperativen Tag noch im Krankenbett beginnt. Der Aufenthalt im Krankenhaus dauert in der Regel 4 - 8 Tage. Wichtig ist: Nach der Operation ist man nur in der Lage, mit Gehhilfen zu gehen. Dabei darf das operierte Bein in der Regel bis zur Schmerzgrenze belastet werden. Nach einer Röntgenkontrolle - 6 Wochen nach der Operation - entscheidet der Operateur über die Vollbelastung. Aber selbst dann, wenn die Vollbelastung erlaubt ist, kann es passieren, dass man aufgrund mangelnder Schmerzfreiheit und persistierender Schwellung nicht in der Lage ist, ohne Gehhilfen zu gehen. Die Notwendigkeit, Gehhilfen zu nutzen, kann bis zu drei Monate dauern. Prof. Lobenhoffer empfiehlt zudem, sechs Wochen postoperativ kein Auto zu fahren. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus sollte die physiotherapeutische Behandlung so lange intensiv durchgeführt werden, bis eine vollständige Alltagsbelastbarkeit möglich ist. Eine klinische Verlaufskontrolle und Wundkontrolle mit Fadenzug sollte am 10. bis 12. postoperativen Tag folgen. Anschließend Teilbelastung 15 kg für vier Wochen. Wichtig ist: Es dürfen keine Übungen gegen Widerstand für Abduktion/Adduktion sowie Extension/Flexion für sechs Wochen durchgeführt erfolgen.

Postoperative Kontrollen erfolgen nach 6 und 12 Wochen sowie nach einem halben und nach einem Jahr.

Anschließend ist für den Erfolg der Operation ein versierter Physiotherapeut erforderlich. Dieser muss in der Lage sein, aufgrund seiner Erfahrung das Bein trotz bestimmter Übungsverbote möglichst kurzfristig wieder aufzubauen.

Während nach der Operation des rechten Beines eine halbjährliche ambulante Therapie (3 x pro Woche) ausreichend war, habe ich nach der Umstellung des linken Beines festgestellt, dass zusätzlich zur ambulanten Physiotherapie auch noch eine sogenannte erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) notwendig war, da sich aufgrund der Achsumstellung bei mir erhebliche Folgeprobleme im Rückenbereich (Kreuzbeinblockade) eingestellt hatten.

Als erfahrene ambulante Physiotherapeutin im Kreis Dortmund empfehle ich: Frau Christina Luncke, Bruchstr. 16, 59425 Unna, Telefon: 02303/490740.

Sollte die ambulante Physiotherapie nicht ausreichen, empfehle ich die EDEN Reha in Donaustauf (www.eden-reha.de). Hier werden neben Spitzensportlern (insbesondere Fußballspieler) auch Unfallopfer behandelt. Der Vorteil ist, dass sich der Patient den ganzen Tag auf das äußerst intensive Übungsprogramm einstellen kann, ohne durch Arbeit oder andere Alltagsverpflichtungen abgelenkt zu werden.

Darüber hinaus ist ein ganz erhebliches Maß an Eigeninitiative gefragt: Um ein zufriedenstellendes postoperatives Ergebnis zu erreichen, ist selbständige Gymnastik, Schwimmen und Radfahren Pflicht. Nur so kann die Beweglichkeit des Kniegelenkes, der vollständige Muskelaufbau im Ober- und Unterschenkel sowie die Dehnung der Bänder und des Muskelapparates erreicht werden.

Fazit: Nach einem Jahr mit hartem Training und Physiotherapie kann ich feststellen, dass beide Operationen für mich ein großer Erfolg gewesen sind. Die unerträglichen Schmerzen in beiden Knien, die vor den Operationen bestanden haben, sind fast vollständig vergessen. Ich kann wieder schmerzfrei einkaufen, sitzen, stehen, gehen, Sport treiben oder ein Konzert besuchen. Dies hat auch zu einer erheblichen Stabilisierung der Psyche geführt.

Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. Lobenhoffer für die beiden erfolgreichen Operationen, Frau Christina Luncke für die fast einjährige physiotherapeutische (und psychische) Begleitung und dem Team der EDEN Reha in Donaustauff.

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht