Kostenübernahme für Brustverkleinerungs-OP

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat mit Urteil vom 28.06.2012 entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung auch einem 22 Jahre alten Mann die Kosten für eine operative Brustverkleinerung zu erstatten hat. 

Das SG Dortmund hatte mit Urteil vom 12.04.2011 die Klage meines Mandanten mit der Begründung abgewiesen, er habe gegen die gesetzliche Krankenversicherung keinen Anspruch auf Kostenübernahme der OP, weil diese nicht zur Beseitigung einer Krankheit medizinisch erforderlich sei. Bei einer Brustreduktion eines Mannes sei der Maßstab der medizinischen Notwendigkeit einer operativen Brustverkleinerung einer Frau anzuwenden (SG Dortmund, Urteil vom 23.06.2010, AZ: S 40 KR 95/09; vgl. auch LSG Hamburg, Urteil vom 02.02.2011, AZ: L 1 KR 46/09).

Eine Krankheit im Bereich der Brüste des Klägers könne nicht festgestellt werden. Der unnatürlichen Vergrößerung der Brüste des 22-jährigen komme kein krankhafter Wert zu. Die umliegenden Organe würden nicht negativ beeinflusst. Es läge keine körperliche Entstellung vor, die eine operative Behandlung notwendig machen würde. Eine körperliche Entstellung sei nur gegeben, wenn die körperlichen Veränderungen ständig dem Blick der Allgemeinheit ausgesetzt seien und infolge dessen eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erschwert oder unmöglich gemacht werde (LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, AZ: L 16 KR 137/04, Rn. 14). Dabei komme es wesentlich auf den bekleideten Zustand an (LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001, AZ: L 5 KR 221/00). Die körperliche Auffälligkeit müsse in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass diese sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen im Vorbeigehen bemerkbar mache (BSG, Urteil vom 28.02.2008, AZ: B1 KR 19/07 R, Rn. 14). Eine derartig entstellende Wirkung der Brüste des Klägers sei nicht vorhanden.

Dieser Auffassung hat das Landessozialgericht  – unter Bezugnahme auf die eigene Rechtsprechung – widersprochen. Der Senat vertrat übereinstimmend die Auffassung, dass die durchgeführte Augenscheinsnahme und die Fotos eine Entstellung belegten. Die Brustform des Klägers entspräche eindeutig eher der einer weiblichen Brust, dies sei auch unter dem T-Shirt deutlich erkennbar. Von daher sei die Geschlechtsidentität des Klägers betroffen, so dass der Kläger im Sinne einer Entstellung Objekt der Neugierde und des Gaffens Dritter werde. Er empfahl der beklagten Krankenversicherung, den Anspruch anzuerkennen. Nachdem diese auf eine Entscheidung drängte, verkündete der Senat die Aufhebung des Urteiles des Sozialgerichts Dortmund vom 12.04.2011. Er verurteilte die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides und des Widerspruchsbescheides, dem Kläger eine Mammareduktionsplastik beidseits zu bezahlen. Der Senat halte an seiner Auffassung fest, dass im Fall des Klägers von einer Entstellung auch im bekleideten Zustand auszugehen sei. Schon auf den allerersten Eindruck werde die weibliche Form der Brust deutlich, die dazu führe, dass der Kläger Objekt Dritter werde. Eine Entstellung sei auch im bekleideten Zustand zu bejahen. Es komme nicht darauf an, ob nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes die Entstellung nur im bekleideten Zustand zu beurteilen sei. Es bestünde auch kein Anlass, die Revision zuzulassen, weil der Senat aufgrund tatrichterlichen Augenscheins im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung entscheide. Beide Parteien verzichteten auf Rechtsmittel.

(LSG NRW, Urteil vom 28.06.2012, AZ: L 16 KR 334/11)

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht