Krankentagegeld: Doppelter Einwand des VR's

Die private Krankentagegeldversicherung ist eine Verdienstausfallversicherung, die als Überbrückung einer krankheitsbedingten, vorübergehenden Verdiensteinbuße des Versicherungsnehmers dienen soll (BGH VersR 1980, 1163, (1164)).

Dauert die Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers (VN) zu lange, beruft sich der Versicherer (VR) häufig auf die Beendigung seiner Leistungspflicht. Er behauptet, der VN wäre berufsunfähig. Der VN erleide keinen Verdienstausfall mehr wegen seiner Krankheit, sondern weil er nicht mehr in der Lage sei, Arbeitseinkommen aufgrund seiner bisher ausgeübten Berufstätigkeit zu erzielen. Bei Berufsunfähigkeit habe der VN aber das Recht, den Vertrag im Wege einer Anwartschaft fortzusetzen (OLG Karlsruhe, Urteil vom 15.08.2002, AZ: 12 U 91/02; OLG Koblenz VersR 2000, 1008).

Der VR hat also zwei Möglichkeiten, nicht mehr zu zahlen: Er beruft sich einerseits auf die Berufsunfähigkeit des VN's. Andererseits bestreitet er, dass der VN weiter arbeitsunfähig ist.

Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Erwerbsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit besteht nur dann, wenn nach aller Erfahrung trotz Einsatzes aller medizinischer Mittel mit einer Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit überhaupt nicht mehr zu rechnen ist oder sich jedenfalls aufgrund der relativ geringen Heilungschancen nicht absehen lässt, ob der VN jemals wieder erwerbsfähig sein werden kann und wird (OLG Düsseldorf, r + s 1997, 299; Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., MB/KT 2009, § 15 Rdn. 24). Eine zeitliche feste Grenze (etwa drei Jahre) für die Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit ist aus dem Wortlaut der Versicherungsbedingungen nicht zu entnehmen und daher unzulässig (BGH VersR 2010, 1171; Egger, r + s 2013, 261, (262)).

Die Prognose ist für den Zeitpunkt zu stellen, für welchen der VR das Ende seiner Leistungspflicht behauptet. Es ist also auf das Ablehnungsschreiben abzustellen (BGH, Urteil vom 30.06.2010 - IV ZR 163/09 (Berufsunfähigkeit)). Für die Berufsunfähigkeit des VN's ist der VR voll beweispflichtig (BGH VersR 2010, 1171; OLG Hamm VersR 1997, 1007). Der VR muss beweisen, dass zum Zeitpunkt der Abfassung des medizinischen Gutachtens die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit objektiv nach den individuellen Umständen (Alter, Art und Schwere der Erkrankung, Anforderung an die zuletzt ausgeübte Tätigkeit) nicht absehbar war (BGH r + s 2010, 281).

Zusätzlich kann der VR behaupten, dass der VN überhaupt nicht vollständig arbeitsunfähig nach den Versicherungsbedingungen ist. Arbeitsunfähigkeit i.S.d. Versicherungsbedingungen liegt nur vor, wenn der VN seine konkrete berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und auch keinen anderen Erwerbstätigkeiten nachgeht (BGH VersR 1993, 297).

Dafür ist der VN darlegungs- und beweispflichtig (BGH VersR 2010, 1171; BGH VersR 2000, 841; OLG Köln r + s 2000, 473). Die Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung reicht nicht (BGH VersR 2010, 1171). Es muss ein gerichtliches Sachverständigengutachten im Prozess zu der konkret ausgeübten Tätigkeit des VN's eingeholt werden (BGH VersR 2010, 1171).

Damit überhaupt ein Gutachten vom Gericht eingeholt wird, muss der VN genauestens vortragen, warum er seinen zuletzt ausgeübten Beruf in keinster Weise ausüben kann (OLG Saarbrücken VersR 2008, 951). Er muss ganz konkret, in der Regel nach einer Art Stundenplan, seine zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit darlegen und beweisen, am besten unter Darstellung eines typischen Arbeitstages mit genauer Zeitdauer für die einzelnen Tätigkeiten (BGH, Urteil vom 12.11.2008, IV ZR 273/07; Egger, r + s 2013, 261, (262).

Hierzu ist ein umfangreicher Sachvortrag seiner täglichen Arbeit vom Arbeitsbeginn bis Arbeitsende mit sämtlichen Arbeitsschritten, Pausen, Stunden und Arbeitstätigkeiten erforderlich. Kann der VN teilweise seiner Arbeit nachgehen, entfällt die vollständige Arbeitsunfähigkeit und damit die Leistungspflicht des Versicherers (OLG Düsseldorf VersR 1990, 646; Voit in Prölss/Martin, § 1 MB/KT 2009, Rdn. 9).

Lehnt Ihr privater Krankenversicherer die Zahlung des Krankentagegeldes wegen angeblich fehlender Arbeitsunfähigkeit oder eingetretener Berufsunfähigkeit ab, sollten Sie dringend anwaltliche Hilfe in Anspruch nehmen. Nur so sind Sie in der Lage, Ihre Ansprüche effektiv durchzusetzen.

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht

 

 

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