Kinderwunschbehandlung: Private KV muss zahlen

Besteht beim Versicherungsnehmer eine verminderte Spermienqualität, die eine Befruchtung auf natürlichem Wege hindert, so dass dieser nur durch eine In-Vitro-Fertilisation Kinder zeugen kann, und besteht für einen weiteren Versuch der In-Vitro-Fertilisation eine Erfolgswahrscheinlichkeit von mindestens 15 %, ist eine private Krankenversicherung verpflichtet, die Kosten für eine weitere Kinderwunschbehandlung zu erstatten.

Mein unverheirateter Mandant unterhält seit 2001 eine private Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung. Bei ihm und seiner Partnerin waren bereits drei Kinderwunschbehandlungen gescheitert. Bei der gesetzlich krankenversicherten Lebensgefährtin bestand eine Krankheit in Form eines Verschlusses des Fimbrientrichters rechts und eine Endometriose des Beckenperitoneums. Die private Krankenversicherung hatte die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bestritten, weil bei ihrem VN eine Zeugungsunfähigkeit nicht vorliege. Wegen des Verschlusses des Fimbrientrichters rechts und einer Endometriose im Beckenperitoneum bei der Partnerin bestritt die private Krankenversicherung eine mindestens  15 %ige Erfolgsaussicht des neuen Kinderwunschversuches. Der gerichtliche Sachverständige hatte allerdings in einem Gutachten vom 04.09.2012 bestätigt, dass der Kläger unter einer verminderten Spermienqualität leide. Diese verhindere eine Befruchtung auf natürlichem Wege. Eine In-Vitro-Fertilisation mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion sei medizinisch notwendig im Rahmen der Versicherungsbedingungen. Für einen weiteren Versuch der In-Vitro-Fertilisation mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion bestehe auch unter Berücksichtigung der drei vorangegangenen Behandlungen ohne Eintritt einer Schwangerschaft und der individuellen Faktoren der Partnerin des Klägers eine persönliche Erfolgswahrscheinlichkeit von 19,85 % und damit mehr als 15 %. Das Landgericht Dortmund hat der Klage meines Mandanten auf Kostenübernahme stattgegeben: Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes sei lediglich eine mindestens 15 %ige Erfolgsaussicht notwendig.

(Landgericht Dortmund, Urteil vom 31.01.2013, AZ: 2 O 385/11)

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht

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