Leistungen in der privaten Krankenversicherung

Wichtigster Bestandteil der privaten Krankenversicherung ist die sogenannte Krankheitskostenversicherung. Durch die private Krankheitskostenversicherung haben Sie nach dem jeweiligen Tarif Anspruch auf den Ersatz der Kosten für eine private ärztliche Behandlung oder einen Krankenhausaufenthalt.

Allerdings: Die Versicherung muss nur dann zahlen, wenn die Behandlung beim Arzt oder im Krankenhaus medizinisch notwendig war.

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken (BGH VersR 1979, 221; VersR 1987, 278; VersR 1996, 1224; VersR 2003, 581). Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist und auf Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit abzielt oder auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist (BGH VersR 1996, 1224; VersR 1987, 278; VersR 1978, 271, (272)).

Auch ärztliche Untersuchungen gehören zur Heilbehandlung, selbst wenn die Therapie noch einen Aufschub duldet oder die Untersuchung zu einer falschen, unvollständigen oder gar negativen Diagnose führt (BGH VersR 1978, 362, (364); OLG Hamm r + s 1990, 370; LG Aachen r + s 1998, 76).

Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bestimmt sich nach objektiven Kriterien (BGH NJW 1996, 3074). Medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH VersR 1996, 1224; Egger, r + s 2006, 309; Prölss/Martin VVG, 28. Aufl., § 192, Rdn. 61). Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit sind nur solche Kriterien heranzuziehen, die für die Eignung der Behandlung maßgeblich sind (LG Dortmund VersR 2007, 1401). Die Eignung der Heilbehandlung ist nach medizinischen – und nicht etwa nur nach wissenschaftlich allgemein anerkannten, also schulmedizinischen – Erkenntnissen zu beurteilen (BGH VersR 1993, 957; Penteridis, Versicherung und Recht kompakt, S. 173, (175)).

Eine bestimmte Behandlungsmethode ist dann geeignet und vom Versicherer zu übernehmen, wenn ihr Erfolg vorhersehbar ist (BGH VersR 2005, 1673). Ob tatsächlich ein Heilerfolg eintritt, ist für die Prognose unerheblich. Bei schweren, lebensbedrohlichen oder unheilbaren Krankheiten reicht für die Annahme medizinischer Notwendigkeit eine nicht nur ganz geringe Erfolgswahrscheinlichkeit, sofern sie auf einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz beruht, welche die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel erklären kann, diese Wirkweise also zumindest wahrscheinlich macht (BGH VersR 1996, 1224; Penteridis, a.a.O.).

Bei einer nicht lebensbedrohlichen Erkrankung soll es genügen, wenn es sich um eine generell medizinisch anerkannte Behandlungsmethode handelt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von mehr als 15 % besteht. In diesem Fall erscheint es den Bundesrichtern vertretbar, diese Maßnahme als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 2005, 1673). Der Grad der ausreichenden Erfolgsprognose muss danach regelmäßig zwischen nicht ganz unwahrscheinlich und 15 % liegen (Penteridis, a.a.O.). Steht die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist der Versicherer grundsätzlich zur Kostenübernahme verpflichtet (BGH VersR 2006, 535). Da es für die medizinische Notwendigkeit auf objektive Kriterien ankommt, ist im Prozess immer ein Sachverständigengutachten einzuholen.

Immer wieder kommt es zum Streit, weil der Versicherer die Leistungen für einen Krankenhausaufenthalt mit der Begründung ablehnt, die stationäre Behandlung sei in einer sogenannten gemischten Anstalt durchgeführt worden. Bei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, werden Leistungen nämlich nur dann bezahlt, wenn der Versicherer Ihnen dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Maßgeblich für diesen Ausschluss der Leistungspflicht ist die tatsächliche Ausgestaltung der Klinik, so wie es sich aus dem Leistungsangebot ergibt (OLG Koblenz VersR 2008, 108, Prölss/Martin, VVG, § 4 MB/KK, Rdn. 53). Die Erteilung der vorherigen Zustimmung des Versicherers zu einer Behandlung in einer gemischten Anstalt ist eine Ausnahme, die ganz allein im Ermessen des Versicherers liegt (BGH VersR 2003, 360). Eine eventuelle Zusage ist nur dann wirksam, wenn sie Ihnen vorherig schriftlich erteilt worden ist. Sie haben keinen Anspruch auf eine solche Zustimmung (OLG Koblenz MedR 2005, 351). Hat der Versicherer die Zustimmung verweigert, aber zugesagt, auf der Grundlage eines Entlassungsberichtes die Kostenübernahme noch einmal zu prüfen, liegt hierin keine Zusage für den Fall, dass der Entlassungsbericht eine medizinisch notwendige Heilbehandlung belegt (OLG Frankfurt VersR 2001, 972). Lassen Sie sich in einer gemischten Anstalt ohne Zustimmung Ihres Versicherers behandeln, besteht kein Versicherungsschutz, wenn Sie später nachweisen, überhaupt gar keine Kurleistungen in Anspruch genommen zu haben (OLG Frankfurt VersR 2002, 601; OLG Frankfurt r + s 2007, 68).

Eine Ausnahme besteht, wenn sich der Patient aufgrund einer bestimmten Erkrankung nur in dieser konkreten Klinik behandeln lassen konnte (KG Berlin r + s 2004, 244). Der Behandlungszweck muss sich also ausnahmsweise nur in dieser betreffenden Anstalt erreichen lassen (BGH VersR 1982, 285; LG Paderborn VersR 1998, 446). Da es sich um einen Risikoausschluss zu Lasten des Patienten handelt, trägt der Versicherer die Beweislast für die Frage, ob tatsächlich eine gemischte Anstalt vorliegt (OLG Karlsruhe VersR 2006, 1203; OLG Hamm r + s 1994, 229 (Prölss/Martin, VVG, § 4 MB/KK, Rdn. 78). Beruft sich der Patient auf eine vorherige Zusage, trägt er vor Gericht die Beweislast.

Zahlreiche Probleme bereitet auch die Krankentagegeldversicherung, die Sie bei einer langwierigen Krankheit als Lohnersatz vor dem finanziellen Ruin retten soll. Bei der Krankentagegeldversicherung kann der Versicherer bei Eintritt von Berufsunfähigkeit nach § 15 b) MB/KT seine Leistungen einstellen. Sie müssen den Eintritt und die Fortdauer Ihrer Arbeitsunfähigkeit i.S.v. § 1 Abs. 3 MB/KT nachweisen. Ihre Arbeitsfähigkeit muss vollständig entfallen sein, Sie müssen also zu 100 % arbeitsunfähig sein. Es reicht somit nicht aus, wenn Ihre Arbeitsfähigkeit bloß eingeschränkt ist. Die Zahlung von Krankentagegeld setzt weiter voraus, dass Sie weder Ihren Beruf noch einer anderen Erwerbstätigkeit nachgehen. Wenn der Versicherte beweist, dass er vollständig arbeitsunfähig ist, kann der Versicherer behaupten, der Kranke sei nicht nur arbeitsunfähig, sondern sogar berufsunfähig. Er stellt dann die Zahlungen des Krankentagegeldes ein.

Berufsunfähigkeit liegt nach § 15 b) Satz 2 MB/KT vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. 50 %ige Erwerbsunfähigkeit bedeutet, dass die berufliche Belastbarkeit auf höchstens 50 % gesunken sein muss. Maßgebend ist, ob der übliche Arbeitsanfall zumindest zu 50% bewältigt werden kann (OLG Düsseldorf r + S 1997, 299). Die Berufsunfähigkeit setzt die Prognose voraus, dass der arbeitsunfähige VN auf nicht absehbare Zeit (zumindest 50%) in dem ausgeübten Beruf erwerbsunfähig bleiben wird. Diese Berufsunfähigkeit ist vom Versicherer zu beweisen (OLG Hamm VersR 1997, 1007).

Wann eine Erwerbsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit besteht, erfordert somit eine Prognose. Ist der Zustand nicht mehr zu verändern (also irreversibel), besteht er also ein Leben lang, bereitet das Merkmal keine Probleme. Andererseits fragt sich, ab wann bei einem nur vorübergehenden Zustand ein Ende der Erwerbsunfähigkeit nicht mehr absehbar ist. Teilweise wird auf einen Zeitraum von drei Jahren abgestellt. Dem ist der BGH in einer neueren Entscheidung entgegen getreten. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze – etwa von drei Jahren –, lasse sich dem klaren und eindeutigen Wortlaut der Versicherungsbedingungen nicht entnehmen (BGH, Urteil vom 30.06.2010, AZ:  IV ZR 163/09; Marlow, Versicherung und Recht kompakt 2011, 96, (98)).

Nach dem BGH-Urteil ist die erforderliche Prognose im Einzelfall zu stellen. Sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung sowie den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit (BGH, a.a.O., Marlow, a.a.O.). Der bisher zuletzt ausgeübte Beruf ist die zuletzt konkret ausgeübte Tätigkeit.

Weigert sich Ihr Versicherer, entweder Kosten für eine medizinische Behandlung zu übernehmen oder aber Ihnen Krankentagegeld zu zahlen, müssen Sie in beiden Fällen Klage beim zuständigen Gericht einreichen. Da die Prozesse regelmäßig durch ein Sachverständigengutachten entschieden werden, was mit einer Verfahrensdauer von mindestens einem Jahr verbunden ist, kommen Sie häufig in erhebliche finanzielle Schwierigkeiten: Einerseits ist der Patient nicht in der Lage, die von ihm durchgeführten Krankenhausaufenthalte oder ärztliche Behandlungen zu bezahlen. Andererseits fehlt ihm das Krankentagegeld, mit dem er mögliche Einkommensverluste wegen seiner Arbeitsunfähigkeit ausgleichen muss. Sie haben deshalb die Möglichkeit, im Rahmen einer einstweiligen Verfügung kurzfristig Klarheit und Geld zu erhalten, um eine medizinische Maßnahme zu finanzieren.

Dieses Eilverfahren ist aber nur unter ganz speziellen Voraussetzungen möglich: Der Versicherungsnehmer muss auf die sofortige Erfüllung angewiesen sein. Die medizinische Behandlung muss so kurzfristig durchgeführt werden, dass dem Versicherten das Abwarten im Hauptsacheverfahren nicht mehr möglich erscheint. Darüber hinaus müssen dem Versicherten irreparable Schäden drohen. Das Oberlandesgericht Köln hat entschieden, dass dem Versicherungsnehmer ohne die einstweilige Verfügung eine existenzielle Notlage drohen muss (OLG Köln r + s 2007, 463). Weiterhin wird gefordert, dass der Versicherungsnehmer mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit damit rechnen kann, im Hauptsacheverfahren zu gewinnen (OLG Koblenz VersR 2008, 1638).

Um erfolgreich zu sein, müssen Sie Folgendes beachten: Sie müssen mit ärztlichen Stellungnahmen und Gutachten die medizinische Notwendigkeit Ihrer beabsichtigten Heilbehandlung glaubhaft machen. Darüber hinaus muss die Heilbehandlung unaufschiebbar, also eilbedürftig sein. Es muss eine hohe Wahrscheinlichkeit dafür bestehen, dass Sie in der Hauptsache gewinnen werden. Bei lebendbedrohenden Erkrankungen kann allerdings zur Gewährung eines effektiven Rechtsschutzes die an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit nicht gefordert werden. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, sieht die Rechtsprechung nach Treu und Glauben auch darüber hinweg (§ 242 BGB), dass in der Krankheitskostenversicherung ein Anspruch nach § 1 Abs. 2 MB/KK nicht vor Bezahlung von Ärzten, Apotheken und Krankenhäusern entsteht und erst nach Prüfung durch den Versicherer fällig wird (OLG Hamm VersR 2006, 826 (Spuhl, Versicherung und Recht kompakt, 2009, 166)).

Christian Koch, Fachanwalt für Medizinrecht 

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