bakterie pl 693182Hat es der Arzt schuldhaft unterlassen, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben, greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ein, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens erschwert oder vereitelt wird und die Befundsicherung gerade wegen erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs - hier der postoperativen Gefahr einer Infektion - geschuldet war (BGH VersR 2005, 228, (229)).

So kann die unterlassene Erhebung von Befunden sich bei zweifelsfrei gebotener Befunderhebung sogar als grober Behandlungsfehler darstellen (OLG Hamm GesR 2005, 70, 71: Unterlassene Erhebung von CRP-Werten bei Entzündung im Gelenk).

Die Nichterhebung von Befunden und die dadurch bedingte Unterlassung oder Einleitung einer ungezielten Therapie stellen einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ganz offensichtlich gebotene und der Art nach auf der Hand liegende Kontrollerhebungen unterlassen und darüber die nach einhelliger medizinischer Auffassung gebotene Therapie verabsäumt worden ist (BGH NJW 1989, 2232; Marties/Winkhardt, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 525).

So hat der Bundesgerichtshof (BGH VersR 2005, 228, (229)) folgenden Grundsatz formuliert:
Ein Verstoß des Arztes gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde lässt im Wege der Beweiserleichterung zu Gunsten des Patienten zunächst nur auf ein reaktionspflichtiges positives Befundergebnis schließen, wenn ein solches hinreichend wahrscheinlich war. Ein solcher Verstoß kann aber darüber hinaus auch für die Kausalitätsfrage zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Schaden im Sinne einer Beweiserleichterung Bedeutung gewinnen. Dieses ist der Fall, wenn zugleich auf einen groben Behandlungsfehler zu schließen ist, weil sich bei dieser unterlassenen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental fehlerhaft dargestellt hätte (BGH NJW 2004, 1871, (1872)).

Auch das Oberlandesgericht Hamm hat mit Urteil vom 17.11.2004, AZ: 3 U 277/03 (GesR 2005, 70, 71), die unterlassene Erhebung von CRP-Werten nach einer Operation als grob behandlungsfehlerhaft eingestuft. Die unterlassene Befunderhebung wurde insbesondere dann als grob behandlungsfehlerhaft angesehen, weil der vom Gericht beauftragte Sachverständige das Unterbleiben einer näheren Abklärung oder Überprüfung als schlicht nicht nachvollziehbar oder völlig unvertretbar eingestuft hatte (OLG Hamm VersR 2004, 1321, 1322).

Aus der Zunahme der klinischen Symptome wie Schwellung, Rötung und Schmerzen muss allerdings nicht zwingend auf eine bakterielle Infektion geschlossen werden, wenn der Schmerzzustand des Patienten anderweitig erklärbar ist, etwa durch eine Nervenreizung. Dabei darf es der Arzt (Chirurg bzw. Orthopäde) jedoch nicht unterlassen, diese Symptome differenzialdiagnostisch abzuklären (OLG Hamm OLGR 2002, 271, (272)).

Das Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung eines trüben, aus dem Kniegelenk gewonnen Punktates stellt einen groben Behandlungsfehler dar. In diesem Fall haftet der Arzt für eine spätere Gelenksversteifung des Patienten auch dann, wenn der Patient nicht beweisen kann, dass die Gelenksversteifung bei regelrechter Soforterkennung nicht sicher vermieden worden wäre (OLG Köln VersR 1992, 1003; OLG Celle VersR 1985, 1047).

Grob fehlerhaft ist auch das Unterlassen der bakteriologischen Untersuchung einer trüben Gelenksflüssigkeit trotz Schmerzen im Kniegelenk und erhöhter Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit (OLG Celle VersR 1985, 1047).

Treten nach einer Schnittverletzung Schmerzen auf und zeigt das Wundbild einen Entzündungsprozess an, muss möglichst früh eine antibiotische Therapie mit einem Medikament angesetzt werden, das gegen Staphylococcen wirksam ist. Das Unterbleiben dieser Behandlung stellt einen groben Behandlungsfehler dar (KG VersR 1991, 928).

Auch das Unterlassen der Gabe eines Breitbandantibiotikums bei der Behandlung einer postoperativen Infektion am großen Zeh ist grob fehlerhaft, wenn sich die unterlassene oder verzögerte Erregerbestimmung nur als einfacher Behandlungsfehler darstellt (OLG München OLGR 2005, 880).

Wenn sich ein Patient nach einer intraartikulären Injektion in das Sprunggelenk mit Beschwerden meldet, die auf eine Entzündung des Gelenkes hindeuten können, hat der Arzt eine zeitnahe Erhebung von CRP-Werten zu veranlassen. Die Unterlassung einer solchen zeitnahen Diagnostik stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Hamm GesR 2005, 70).

Ein anschließend verspätet erhobener CRP-Wert von 262 mg/l (Normalwert: bis 5 mg/l) indiziert die Erhebung weiterer Befunde, namentlich sonographischer und MRT-Untersuchungen, unter Umständen auch eines Ganzkörper-CT`s, um zu ermitteln, ob sich im Gelenk Flüssigkeit befindet. Wird dies bejaht, ist eine Gelenks-Punktion geboten. Hätte sich bei der Gelenkspunktion mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein auf eine Infektion hinweisendes Punktat ergeben, so würde sich die Nichtreaktion auf diesen Befund - nämlich die operative Intervention zur Vermeidung einer Gelenksversteifung - als grob fehlerhaft darstellen (OLG Hamm GesR 2005, 70, 71 ff.; Marties/Winkhardt, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 539).

Das OLG Stuttgart hat einen groben Behandlungsfehler angenommen, weil der Krankenhausarzt trotz zunehmender Schwellung und erheblicher Schmerzklagen des Patienten eine operativ versorgte Unterarmfraktur mit Durchspießungswunde nicht rund herum inspiziert und keine Wundrevision durchgeführt hatte. Tatsächlich hatte der Chirurg die Wunde nur durch den Längsspalt des Wundgipses besichtigt und später den Gips etwas aufgeweitet. Geboten war nach Ansicht des Sachverständigen tatsächlich die stündliche Kontrolle des Patienten und Faszienspaltung beim Auftreten der Anzeichen eines Kompartmentsyndroms, auch um die Entstehung des Gasbrandes zu vermeiden (OLG Stuttgart VersR 1989, 199).

Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Vor Entlassung aus dem Krankenhaus muss das Operationsgebiet unter Abnahme des Verbandes nochmals kontrolliert werden. Verstöße gegen diese elementaren Regeln stellen einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Köln VersR 1997, 366).

Septische Komplikationen können insbesondere nach Verletzungen, diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen, speziell nach operativen Eingriffen sowie auch im Verlauf aseptischer Krankheitsbilder auftreten (Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, Septische postoperative Komplikationen, Atlas für Unfallchirurgen und Orthopäden, Springer Verlag 2003). Während sich die leichteste Form der septischen Komplikation problemlos beherrschen und mit konservativen Maßnahmen beseitigen lässt und kein operatives Vorgehen erfordert, bedarf die leichte septische Komplikation bereits ein operatives Vorgehen. Häufig genug ein Eingriff, um die Infektion zu beheben.

Schwere Komplikationen erfordern zur Beseitigung ein unverzügliches Handeln und fast ausnahmslos operatives Vorgehen. Wird diese Komplikation nicht behandelt, drohen schwere Folgen für die behandelte Extremität oder Körperregion, sogar für das Leben des Patienten. Maßgebliche Ursache postoperativer Infektionen ist neben der Schwere der unfallbedingten Verletzung das traumatisierende Vorgehen des Operateurs. Die Folge davon kann eine gestörte Wundheilung und damit das Auslösen einer Wundinfektion sein.

Posttraumatische Infektionen treten primär nach Verletzungen oder im späteren Verlauf auch nach gedeckten Frakturen auf. Sie lassen sich aus klinischer Sicht in Abszesse, nekrotisierende Fasciitis, Cellulitis, Gasgangrän und Myonekrosen einteilen. Als häufigste Erreger sind in diesem Zusammenhang der Staphylococcus aureus (C.T., auch MRSA) und hämolysierende Streptococcen der Gruppe A. (Streptococcus pyogenes) zu nennen. Postoperative Infektionen sind in der Regel Wundheilungsstörungen, die im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen auftreten, wobei es sich bei den Erregern sowohl um Keime aus dem Krankenhaus als auch um Bakterien der patienteneigenen Flora handeln kann. Zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen mit patienteneigener Flora sollte eine ausführliche Infektionsanamnese der letzten Wochen durchgeführt und planbare Operationen bei Bedarf verschoben werden.

Die Diagnose der postoperativen Wundinfektion kann nur dann rechtzeitig gestellt werden, wenn überhaupt an die Möglichkeit dieser Komplikation gedacht wird. Die frühzeitige Diagnosestellung einer Wundinfektion ist für den weiteren Krankheitsverlauf des Patienten von entscheidender Bedeutung und muss als eine Möglichkeit des postoperativen Ablaufes im Rahmen der täglichen Routine verankert sein (Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O.).

Die Diagnose einer Wundinfektion stützt sich zunächst auf die Erhebung klinischer Befunde. Damit steht bei jedem Verdacht auf eine Wundinfektion die klinische Untersuchung am Anfang der diagnostischen Möglichkeiten. Die fünf klassischen Hauptsymptome der Entzündungen sind: Rubor, Dolor, Calor, Tumor und Functio laesa. Dabei ist zu beachten, dass die klinischen Symptomatik einer postoperativen Wundinfektion nicht einheitlich definiert werden kann. Möglich sind eine lokale Weichgewebsrötung der Wunde und ihrer Umgebung, hoher Bewegungs- oder Druckschmerz, Gewebeüberwärmung, eine umschriebene Schwellung der Operationswunde und ihrer unmittelbaren Umgebung, vermehrte Sekretion, eine eingeschränkte Gelenksfunktion und febrile Temperatur. Nach vollständiger Entfernung des Wundverbandes sollte täglich eine postoperative Inspektion der Weichteile erfolgen. Der Verband ist nach Abnahme zur inspizieren, seine Beschaffenheit zu kontrollieren und anschließend zu dokumentieren. Dabei schließt ein trockener Verband eine Wundinfektion nicht aus ((Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., Rdn. 3.1.2.).

Die objektiv messbaren Veränderungen sind in cm-Angaben, die Gelenksfunktionen in Winkelgraden schriftlich zu fixieren, um den weiteren Verlauf beurteilen zu können. Zeigt sich ein Sekretsaustritt, hat eine bakteriologische Untersuchung zu erfolgten. Wichtig ist: Bis zur sicheren Diagnose sollte der Lokalbefund immer vom selben Untersucher erhoben werden. Wenn dies nicht möglich ist, hat die Befundbeschreibung schriftlich festgehalten zu werden, um vom Nachuntersucher übernommen werden zu können. Entscheidend für das weitere Vorgehen ist der Verlauf der erhobenen Befunde.

Eine manifeste postoperative Infektion wird als Arbeitsdiagnose unterstellt, wenn mindestens zwei der vier klassischen Infektzeichen (Rötung, Schmerz, Überwärmung, Schwellung) neu auftreten und zu eigenständigen Behandlungsmaßnahmen zwingen. Sicheres Zeichen für das Vorliegen einer Infektion ist das Vorhandensein von Eiter, dass durch einen Abszess, ein Gelenkempyem oder eine Fistel manifestiert werden kann. Diese klinischen Zeichen der postoperativen Wundinfektion sind am Anfang die einzigen sicher verwertbaren Befunde. Die vorangegangene klinische Diagnostik der postoperativen Wundinfektion kann durch die routinemäßige Anwendung laborchemische Infektionsparameter allenfalls ergänzt werden. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit, die Leukozytenzahl sowie die Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) sind in den ersten drei Tagen postoperativ nur wenig hilfreich bei der Diagnosefindung einer Wundinfektion. BKS-Beschleunigung, erhöhte Leukozytenzahl sowie CRP-Anstieg sind wenige Tage nach der Operation die Regel und entsprechen den reparativen Heilungsvorgängen ((Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., 3.2. Labordiagnostik).

Die präoperativen Ausgangswerte dienen aber dem Behandler als Referenzwerte der postoperativen Verlaufskontrolle. Als unspezifische Suchreaktion hat die Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit (BSG) einen festen Platz in der Diagnostik erlangt.

Die Normwerte der Blutsenkungsgeschwindigkeit liegen bei Frauen zwischen 6 und 20 mm, bei Männern zwischen 3 und 10 mm in der ersten Stunde, bei Patienten über 50 Jahre 50 % höher.

Diese Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit ist bei akuter Entzündung unterschiedlicher Genese deutlich erhöht, bei subakuter und chronischer Entzündung gering bis stark beschleunigt. Eine Interpretation des gemessenen Wertes ist nur im Sinne einer Arbeitshypothese möglich. Das heißt: Der pathologische Wert einer Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit muss stets eine differenzialdiagnostische Ursachenabklärung auslösen. Die pathologische Erhöhung der Leukozytenzahl (Norm: konventionelle Einheiten: 4 bis 10.10³/L bzw. Si-Einheiten 4 bis 10 x 10 Hoch 9 / ~L) bakterielle Infektion: Streß, Traumata, Verbrennungen, chronischen entzündlichen Erkrankungen zu finden. Leukozyten sind die weißen Blutzellen. Es gibt verschiedene Arten von Leukozyten, die ganz spezielle Aufgaben erfüllen. Bei Vorliegen einer Erhöhung der Leukozytenzahl (Leukozytose) ist ein Differenzialblutbild unabdingbar. Als Ursache einer Leukozytose kommen eine bakterielle Infektion, eine akute Intoxikation, heftige Schmerzereignisse, akute Blutungen, aber auch Tumoren in Betracht ((Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., 3.2. Leukozyten).

Ebenso wegweisend für die Diagnostik postoperativer Wundinfektionen ist das C-reaktive Protein. Das C-reaktive Protein steigt bei entzündlichen Prozessen unspezifisch an. Es nimmt unter den Proteinen der akuten Phase eine Sonderstellung ein, da es aufgrund des schnellen Anstiegs bei Erkrankungsbeginn (6 bis 10 Stunden) und seiner kurzen Halbwertzeit (8 bis 12 Stunden) eine ideale Kenngröße darstellt, vor allen bei kurzfristigen, akut entzündlichen oder nekrotischen Reaktionen. Der postoperative CRP-Wert zeigt ein Maximum am zweiten postoperativen Tag. Nach dem zweiten postoperativen Tag fällt der CRP-Wert bei komplikationslosem Verlauf ab. Bleibt das CRP erhöht oder kommt es zu weiterem CRP-Anstieg, liegt bei einer Sensivität von 100 % und einer Spezifität von 98,4 % eine tiefe Wundinfektion vor. Trotz dieser hohen Sicherheit gibt ein pathologisches CRP kein Hinweis auf den Entzündungsort, sondern lediglich auf das Vorliegen einer infektösen Komplikation. Aus diesem Grund ist ein Abgleich mit dem klinischen Befund und daraus folgend eine weitere Befunderhebung mit mikrobiologischer Untersuchung unabdingbar. Nach Feststellung einer postoperativen Komplikation muss im Klinikbetrieb jede eitrige Wunde, jede Eiteransammlung in Gelenken, Knochen oder Weichteilen, und insbesondere, wenn die Eröffnung intraoperativ geschieht, vor der ersten Antibiotika-Gabe bakteriologisch untersucht werden ((Matthias Bühler, Martin Engelhartt, Hergo Schmidt, a.a.O., 3.3. Mikrobiologische Diagnostik).

Die Zeitspanne von der Probeentnahme bis zum Erhalt des Befundes darf bei schnell wachsenden Bakterien drei Tage nicht überschreiten. Regelmäßig schließt sich an die Probeentnahme eine sofort eingeleitete, kalkulierte Antibiotika-Therapie an, die unter Umständen bei fehlendem Therapieerfolg nach dem Erhalt des abschließenden Befundes und der nun vorliegenden Resistenztestung korrigiert werden muss. Im Gegensatz zum Klinikbetrieb ist die Variationsbreite im ambulanten Bereich, insbesondere beim niedergelassenen Arzt, relativ gering (Staphylococcen, Streptococcen, Anaerobier und seltener E. coli oder Klebsiellen). Zudem können im niedergelassenen Bereich sinnvolle bakteriologische Untersuchungen nicht immer durchgeführt werden, beispielsweise aufgrund der Transportzeit. Verzichtet der niedergelassene Arzt aber auf eine bakteriologische Befunderhebung und eine Antibiogramm kommt der sicheren, kalkulierten Soforttherapie mit Antibiotika ein hoher Stellenwert zu.

zurück